Comme neige au soleil

34, 35, 37°C au mois de juin… tout va bien ! Les derniers glaciers fondent dans les Pyrénées, et se décrochent dans les Alpes.

J’arrête là ce climato-alarmisme pour me consacrer à un sujet que je maîtrise peut-être mieux : la fonte des performances dans le bruit d’une aide auditive lorsque les conditions ne sont plus favorables. Histoire de mettre à nu le permafrost des fausses promesses (ou de nos fausses croyances)…

Tout d’abord, et à quelques années d’intervalle, je voulais rendre hommage au travail formidable de deux non moins formidables ex-stagiaire et stagiaire actuel de 3ème année de Diplôme d’Etat d’Audioprothésiste : Pauline BARON et Loan CARRENO. Tous deux ont exploré à 6 ans de distance, respectivement les aspects subjectifs et objectifs de la perte d’intelligibilité dans le bruit.

L’aspect subjectif : car « donner » xdB de rapport signal/bruit (RSB) à tel ou tel patient ne débouchera pas sur autant d’amélioration réelle de l’intelligibilité dans le bruit.

L’aspect objectif : car avoir de très bonnes aides auditives (il y en a aujourd’hui) ne suffit pas. Le couplage (le truc dans l’oreille) et sa masse acoustique, le profil de la perte, et autres facteurs, vont avoir un effet TRES important sur le résultat final.

Le tout : l’alignement de capacités cognitives ou rétro-cochléaires plus ou moins bonnes, avec un couplage plus ou moins bien adapté va conduire soit à une success story, soit à une catastrophe totale (on appelle même ça « perte de chance » dans certains cas).

On ne peut que subir le traitement rétro-cochléaire de l’information, on commence à pouvoir mesurer le contraste auditif et à l’améliorer, mais par contre, on peut (on doit) savoir ce qui se passe, ou ne se passe pas, avec un couplage inadapté à l’espérance du patient, lorsqu’il lui est promis une amélioration de l’intelligibilité dans le bruit.

Je voulais donc aborder les aspects de déperdition de performances, d’un point de vue endo- ou rétro-cochléaire (la partie subie), et d’un point de vue de la fermeture du conduit auditif (la partie maîtrisable). En sachant que la seconde pouvait potentialiser (négativement) la première.

La fonte subjective (ou pas !) de l’intelligibilité dans le bruit

Lorsque des aides auditives sont censées améliorer le RSB, cette amélioration objective brute peut-elle se transposer mathématiquement en intelligibilité dans le bruit chez le patient appareillé ?

Les promesses pleuvent en ce moment, mais ces fameux 7dB d’amélioration du RSB (dans quelles conditions d’ailleurs ??), les retrouverez-vous au Framatrix, au TST, au VRB ou au HINT chez votre patient ? Les utise-t-il en totalité, en partie ou au contraire les sur-utilise-t-il ?

Le travail de Pauline BARON m’avait à l’époque permis de préciser cela.

L’amélioration du RSB pour une aide auditive (WIDEX Evoke 440 à l’époque) ayant été mesurée à 7dB environ, quel que soit le RSB d’entrée, ces appareils avaient été adaptés en fermant totalement les conduits auditifs :

Les patients avaient alors passé un Framatrix dans les mêmes conditions spatiales que la mesure plus haut (voix à 0° et bruit à 135/225°), algorithmes désactivés puis algorithmes activés. La théorie prédisait alors une amélioration de 7dB du SRT50…

Pour certains patients (1, 2, 11, 12, 18), les 7dB d’amélioration potentielle se retrouvaient intégralement en amélioration du SRT50 au Framatrix.

Pour beaucoup (3, 4, 6, 7, 9, 14, 16, 17), il y avait déperdition de RSB, jusqu’à 4dB.

Quelques patients (5, 8, 10, 13) amélioraient plus leur SRT50 que l’amélioration théorique de RSB par les appareils. Ils sur-performaient.

On le voit donc, dans des conditions très strictes (conduits auditifs externes fermés, positionnement spatial déterminé, algorithmes au maximum), la majorité des patients présentent une déperdition de performances d’intelligibilité dans le bruit, quand certains cependant potentialisent l’apport théorique de l’appareillage.

Mais… qui ferme aujourd’hui complètement les conduits auditifs externes ?

La fonte objective de l’intelligibilité dans le bruit

A quoi sert un embout sur mesure aujourd’hui ? A nous poser des problèmes (je suis poli) parce que le patient pourrait se plaindre d’une autophonie plus ou moins grande ?

La question ne se posait pas jusqu’aux années 2000, l’embout sur mesure était non seulement indispensable pour éviter le larsen et donc avoir du gain disponible, mais aussi pour ajuster autant que possible la courbe de réponse de l’aide auditive par travail sur la forme et le diamètre de l’évent.

Nous n’en sommes plus là aujourd’hui, le gain stable maximum (gain maximum sans artefacts liés aux prémisses du larsen) étant repoussé à des niveaux stratosphériques. Nous pouv(i)ons espérer un monde idéal dans lequel les lois de la physique n’auraient plus cours, et la surdité la plus importante serait corrigée sans occlusion.

Ah ! l’occlusion ! le vilain mot !!!

Mais quand même… les lois de la physique en audiologie prothétique nous prédisent deux phénomènes intéressants :

• Le Feedback : ne signifie pas « larsen », même s’il en est responsable, mais plutôt « fuite vers l’extérieur du signal amplifié ». On le traduit souvent par « perte des basses fréquences ».
• Le FeedForward : phénomène peut-être moins connu, il signifie « entrée du signal extérieur vers l’intérieur du CAE » et peut être assimilé à une pollution du signal traité par le signal non traité par les aides auditives. Les fabricants voient également dans ce phénomène le risque d’un filtrage en peigne, et réduisent pour cela la bande passante (filtrage passe-haut) pour l’éviter. J’en avait parlé ici. Le responsable du FeedForward est donc le couplage endo-auriculaire, et donc… l’audioprothésiste !

Le phénomène de FeedForward est, de très loin, le responsable numéro un de la perte de performance dans le bruit d’une aide auditive, mais également d’une dégradation de sa qualité sonore.

Physiquement, l’entrée du signal extérieur est d’autant plus marqué que la masse acoustique du couplage utilisé est faible. Donc, plutôt que de parler de diamètre d’évent (quand il y a embout sur-mesure) ou d’effet d’évent (quand il y a autre chose), il semblait plus intéressant de parler de masse acoustique. Plus elle est importante, plus la résistance à l’entrée du signal extérieur sera grande et plus faible sera le phénomène de FeedForward. Et meilleure la performance dans le bruit ?

Le travail de Loan CARRENO pour son mémoire a été (entre autres) d’adapter une aide auditive dont on connait la performance brute dans le bruit avec 7 couplages différents et pour trois profils audiométriques différents (je vous laisse imaginer le temps de mesure…).

Les aides auditives en question sont des BERNAFON Encanta 400 dont les algorithmes de traitement du signal ont été mis au maximum. Les mesures ont été effectuées au centre de 5HP gérés par le logiciel Hearing Space, la voix (NFIMfrench) étant émise à 0°, le bruit (un mix de 6 NFIMfrench) étant administré sur 4 HP (+45°/-45° avant et +135°/-135° arrière). On obtient sur mannequin CARL les résultats suivants pour au audiogramme normalisé N3 :

Ce fonctionnement (activation maximale des algorithmes aux RSB très négatifs et désactivation progressive vers les RSB positifs) est propre au fabricant et explique les résultats qui suivent.

Les 7 couplages adaptés sont (par ordre de masse acoustique décroissante) :

• un embout sur mesure fond de conque sans évent (masse acoustique théorique infinie)
• un embout sur mesure fond de conque avec évent de masse acoustique 10000kg.m^-4
• un embout sur mesure fond de conque avec évent de masse acoustique 2500kg.m^-4
• un embout sur mesure de type « nugget » sans évent (masse acoustique théorique infinie)
• un double dôme (masse acoustique théorique… élevée ?)
• un dôme semi-fermé (masse acoustique calculée d’environ 300kg.m^-4)
• un dôme ouvert (masse acoustique calculée égale à celle du CAE ouvert, environ 150kg.m^-4)

Pour chaque couplage, les appareils ont été adaptés en bande passante à 65dB SPL en entrée sur une cible DSL 5.0b, en tenant compte du RECD du mannequin (remarquablement proche de l’humain, ce modèle possédant des oreilles artificielles proches de l’oreille humaine).

Des RSB de -15 à +15dB en entrée ont été explorés, ainsi que la parole dans le silence. Divers indices de perception de la parole dans le bruit ont été utilisés (ESTOI, STOI, SIIB, HASPIv2 et HASPIw2). L’indice HASPIv2 avec appareil a été comparé ici avec celui du malentendant sans appareil (mesuré en fond de CAE) afin de quantifier l’amélioration théorique de l’intelligibilité dans le bruit à chaque RSB et pour chaque couplage.

Amélioration… ou pas…

A chaque couplage, et pour chaque surdité, la courbe de réponse (REAR) in vivo a été recalculée pour coller au mieux à la cible, l’anti-larsen refait, etc.

Trois surdités explorées

Résultats

La surdité S2 – « pente de ski »

Je pense que beaucoup d’entre nous auraient utilisé un dôme ouvert ou semi- sur ce type de surdité.

Auriez-vous imaginé qu’avec ce type de couplage, l’amélioration théorique d’intelligibilité plafonnait à +/-20% ? On considère aujourd’hui qu’environ 1dB d’amélioration du RSB correspond à environ 10% à 14% d’amélioration de l’intelligibilité.

Notons quand même au passage qu’avec un embout « nugget », l’amélioration potentielle d’intelligibilité double, au prix d’une autophonie relativement plus tolérable.

La surdité N3

Au vu de l’amélioration potentielle maximale pour ce type de surdité avec un embout sur-mesure (50%), on commence à toucher la perte de chance en dôme ouvert ou semi-

Notons quand même au passage la (relative) bonne tenue du dôme power, mais les embouts sur-mesure sont sans commune mesure en terme de performances.

La surdité N4

Nous sommes là dans la frontière entre la surdité moyenne et sévère. L’anti-larsen limite la puissance disponible en dômes ouvert et semi- (on est donc en sous-correction), et la qualité sonore est réellement compromise par l’entrée du signal direct avec ces couplages.

Il y a peu à gagner avec ces surdités (30% max.), et beaucoup à perdre… En dômes, soit l’aide auditive n’apporte rien, soit le résultat se dégrade aux RSB positifs, notamment à cause de la qualité sonore (destruction de l’enveloppe, inversions de phase, sous-correction, amplification majoritaire du bruit sans que les algorithmes puissent le traiter, etc.).

Conclusions

• Tout d’abord, c’est qu’on ne prête qu’aux riches ! Conserver à la fois de bonnes capacités, à la fois auditives et à la fois centrales met ces patients en capacité maximale d’intelligibilité dans le bruit.
• Tout comme pour un crash aérien, c’est l’accumulation de plusieurs facteurs qui aboutit à la catastrophe : une mauvaise intégration, un couplage inadapté, et c’est très vite « j’entends mieux sans » !
• C’est là que l’audioprothésiste a une responsabilité évidente dans le résultat final, plus importante même que l’aide auditive qu’il propose à son patient. Est-il éthiquement justifiable d’adapter des aides auditives très performantes, pour un patient cherchant de l’intelligibilité dans le bruit, tout en sachant qu’elles le seront en couplage ouvert, et que le phénomène de FeedForward réduira à néant l’effet des algorithmes ?
• Que les embouts sur-mesure aujourd’hui ne sont pas dépassés, et qu’ils ont même toute leur place. Et que des solutions existent pour contourner, du moins en grande partie les phénomènes d’autophonie.
• Toujours pareil : que nous devrions être un peu plus bagarreurs face à des promesses qui ne détaillent pas suffisamment les conditions de tests lorsqu’elles nous montrent de beaux résultats.

Enfin, pour finir par un clin d’oeil : j’ai vu récemment un film promotionnel dans lequel un malentendant de bon niveau social vantait les mérites de ses OTC (Over The Counter – aides auditives sans prescription) dans un bar-restaurant bondé et huppé de Sydney. La Classe (2) !!

Sauf que… le son de ses OTC a pour particularité de ne pas être délivré dans le conduit, mais au-dessus. La physique me dit donc que la masse acoustique est égale à zéro dans ce cas. Au vu des résultats présentés plus haut, que pensez-vous que ce « patient » entende alors ? Le bruit amplifié ou la voix sélectivement amplifiée de ses interlocuteurs ? Gardons les pieds sur terre… ce n’est pas parce que l’on a un gain d’insertion, que l’on a une aide performante !

Je remercie encore Pauline BARON et Loan CARRENO pour ces dizaines d’heures de tests et de mesures. Il faut se rendre compte du temps passé en mise en place de protocoles, analyses, etc. qu’il y a sur un seul de ces graphiques ! Mais la réponse à nos questions n’était pas accessible, il fallait aller la chercher. Merci à eux !